Дифференциальный диагноз

Диагностика любых алкогольных психозов должна прежде всего основываться на установлении второй или третьей стадии алкоголизма. Если абстинентный синдром не сформирован, диагноз алкогольного психоза неправомерен.

Отграничение алкогольного делирия от делириев иной этиологии основывается на анамнестических данных, характерном сочетании галлюцинаторного помрачения сознания с типичной неврологической симптоматикой. Известное сходство с алкогольным делирием имеют психозы, возникающие при отравлении (или злоупотреблении) препаратами с атропиноподобным действием. Атропиновый делирий отличается большей глубиной помрачения сознания, меньшей выраженностью возбуждения, наличием дизартрии, сухостью кожных покровов, резким расширением зрачков.

Отграничение острого алкогольного галлюциноза и острого алкогольного параноида может представлять известные трудности. Чаще всего речь идет об отграничении алкогольного психоза от психотических состояний, возникающих при сочетании алкоголизма с шизофренией или заболеваниями шизофренического спектра. Разграничение проводится с учетом анамнестических данных, позволяющих установить наличие второй стадии алкоголизма или ее отсутствие. Галлюциноз и параноид возникают в первые сутки после прекращения злоупотребления алкоголем, а не через несколько недель. При остром алкогольном галлюцинозе и остром алкогольном параноиде не возникают бред инсценировки, депрессивно-параноидный и кататонический синдромы, при них никогда не наблюдаются проявления деперсонализации и растерянность с чувством собственной психической измененности. После окончания психоза больные алкогольными психозами всегда могут объяснить свои поступки на том этапе развития заболевания, когда имелись обманы восприятия и бред. Некоторое значение имеет и содержание психоза, которое при алкогольном галлюцинозе и параноиде всегда включает алкогольную тематику и намного ближе к реальности, чем при сочетании эндогенного заболевания с алкоголизмом. После окончания психоза у больных алкоголизмом отсутствуют характерные для шизофрении проявления замкнутости, аутизма, расстройства мышления в форме резонерства. Отграничение острого алкогольного параноида от ситуационно обусловленных параноидов (параноидов внешней обстановки, по С. Г. Жислину) производится с учетом условий возникновения психоза. Алкогольный параноид возникает в обычной обстановке, после окончания запоя, никогда не сопровождается сужением сознания. Он не может быть оборван простым изменением внешней обстановки (помещением в стационар).

Затяжной и хронический алкогольный галлюцинозы отграничиваются от эндогенных психозов на основании характера изменений личности. При алкогольной этиологии психоза отмечаются более или менее выраженные и характерные для алкоголизма изменения личности или проявления психоорганического синдрома. При эндогенных заболеваниях, осложненных алкоголизмом, типичные для алкоголизма изменения личности отсутствуют и наблюдаются характерные изменения эмоционально-волевой сферы и мышления. Отграничение корсаковского психоза от амнестического синдрома иной этиологии проводится с учетом анамнестических данных. При корсаковском психозе необходимо констатировать наличие второй или третьей стадии хронического алкоголизма, многолетнее злоупотребление алкоголем. Во многих случаях при сочетании алкоголизма с другими органическими поражениями мозга (травмы, различные интоксикации) установить природу амнестического синдрома не удается, приходится останавливаться на констатации амнестического синдрома с указанием на сложную этиологию психической патологии.

Алкогольный псевдопаралич и другие формы алкогольных энцефалопатии отграничивают от заболеваний иной этиологии на основании анамнестических данных, установления многолетнего злоупотребления алкоголем (Табл.1, 2, 3).

Дифференциальная диагностика некоторых острых алкогольных психозов и психозов, возникающих при сочетании шизофрении или заболеваний шизофренического спектра с алкогольной интоксикацией (алкоголизмом)

Таблица 1.

Дифференциальная диагностика острых алкогольных галлюцинозов.

 

Алкогольный галлюциноз

Шизофрения, сочетающаяся с алкоголизмом

1. Условия возникновения психоза

Давность злоупотребления алкоголем, обычно более 5 лет, давность похмельного синдрома чаще не менее 3-х лет. Длительность запоя перед психозом обычно не менее 5 - 6 дней. Темп формирования алкоголизма обычный.

Давность злоупотребления алкоголизмом обычно 2-3 года, давность похмельного синдрома нередко 1 - 2 года, длительность запоя перед психозом нередко 1 - 2 дня. Темп формирования алкоголизма нередко ускоренный.

2. Особенности опьянения.

Обычные варианты опьянения с заострением личностных особенностей.

В опьянении нередко идеи ревности, отношения, отравления, преследования, бессвязность высказываний, кататонические включения, тяжелое речевое возбуждение.

3. Особенности похмельного синдрома перед развитием психоза

Тревога, возможен тоскливый аффект, умеренно выраженные соматоневрологические расстройства.

Возможно тревожно-бредовое состояние с растерянностью, идеи преследования, отношения, особого значения, отравления, ревности. Неадекватность аффекта бреду. Неадекватность поведения аффекту и бреду.

4. Особенности алкоголизма.

Возникновение запоев и псевдозапоев в связи с ситуационными моментами, случайным употреблением алкоголя, в связи с постоянно наличествующим или временами появляющимся влечением к алкоголю.

Возможно возникновение запоев и псевдозапоев в связи с депрессивными или гипоманиакальными состояниями, в связи с тревожно-депрессивными состояниями. Хаотический характер злоупотребления алкоголем. Ничем не объяснимые спонтанные ремиссии.

5. Особенности личности до психоза.

Часто алкогольные изменения личности или психопатические черты характера.

Снижение активности, интересов, замкнутость, неадекватность поведения, манерность.

6. Особенности бреда.

Типичен бред преследования, принимающий характер бреда физического уничтожения. Возможен бред воздействия, который всегда связан с истинными обманами восприятия и патологическими ощущениями. Бред конструктивно прост, нагляден, содержание его связано с повседневной реальностью. Идеи величия редки, содержание их лишено фантастичности.

Возможно возникновение бреда воздействия, сочетающегося с псевдогаллюцинациями. Содержание бреда часто оторвано от реальности. Возможно возникновение фантастического бреда, сочетающегося с фантастическим псевдогаллюцинозом.

7. Особенности аффекта

Страх, тоска, отчаяние, тоскливо-тревожный аффект. Очень редка смена аффекта с появлением смешанного состояния (страх, идеи величия)

Возможна депрессия с растерянностью, идеями самообвинения. Аффект может не соответствовать содержанию бреда.

8. Особенности поведения

" Обращение за помощью, попытки спастись бегством от мнимых преследователей, суицидальные попытки.

Возможны поступки не адекватные содержанию бреда и аффекту, агрессия в отношении окружающих, нелепое поведение, суицидальные попытки, превращение в "преследуемого преследователя"

9. Особенности синдрома Кандинского -Клерамбо.

Сочетание бреда воздействия с истинными словесными галлюцинациями и телесными ощущениями. Галлюцинаторный вариант синдрома открытости.

Сочетание бреда воздействия с псевдогаллюцинациями. Идеаторные, сенестопатические, кинестетические автоматизмы. Бредовой и псевдогаллюцинаторный варианты синдрома открытости.

10. Сочетание вербального галлюциноза с другими синдромами.

Вербальный галлюциноз может смениться делириозным помрачением сознания, на высоте галлюциноза может возникнуть делириозное помрачение сознания или даже фантастический экспансивный делирий.

Вербальный галлюциноз может смениться депрессивно-параноидным состоянием, тревожно-бредовым состоянием с отдельными проявлениями синдрома психического автоматизма, другими бредовыми и аффективно-бредовыми синдромами.

11. Влияние нейролептиков на симптоматику.

Если обманы восприятия исчезли во время лечения нейролептиками, то после их отмены они вновь не появляются.

Вербальные галлюцинации, исчезнувшие во время лечения нейролептиками, после их отмены могут вновь возникнуть.

12. Отношение к алкоголизму.

Стремление преуменьшить тяжесть злоупотребления алкоголем. Попытки объяснить психоз любыми обстоятельствами и соматическими заболеваниями.

Нередко стремление подчеркнуть связь психоза со злоупотреблением алкоголем.

13. Отношение к перенесенному психозу.

Быстрое наступление критики. Готовность подробно рассказать о содержании психоза. Возможность объяснить любой поступок во время психоза.

Возможно медленное наступление критики или ее отсутствие.Часто нежелание рассказать о содержании перенесенного психоза. Невозможность объяснить многие поступки во время психоза.

14. Особенности личности после окончания психоза.

Алкогольные изменения личности или психопатические черты характера.

Необщительность, пассивность, формальные контакты с окружающими, эмоциональная холодность.

Таблица 2.

Дифференциальная диагностика острых алкогольных параноидов.

 

Алкогольный параноид

Шизофрения, сочетающаяся с алкоголизмом.

1. Условия возникновения психоза.

Давность существования алкоголизма не менее 3-х лет. Наличие абстинентного синдрома. Длительность запоя не менее 5-6 дней. Обычные темпы формирования алкоголизма.

Давность злоупотребления алкоголем или хронической алкогольной интоксикации может быть менее 3-х лет. Абстинентный синдром может отсутствовать. Длительность запоя нередко 2 - 3 дня.

2. Особенности

опьянения.

Обычные варианты опьянения с выявлением особенностей личности.

Возможно ускоренное формирование алкоголизма.В опьянении идеи отношения, преследования, отравления, ревности, речевое возбуждение, бессвязность речи.

3. Особенности похмельного синдрма перед развитием психоза.

Возникновение психоза в похмелье. Умеренно выраженные соматоневрологические нарушения.

Соматоневрологические нарушения могут быть очень легкими.Настроение снижено, иногда тревожно-тоскливое или тоскливо-злобное.

4. Особенности алкоголизма.

Связь запоев с ситуационными моментами, случайным употреблением алкоголя или влечением к спиртному.

Запои могут возникать в связи с эндогенными нарушениями настроения.

5. Особенности личности до психоза.

Изменения, характерные для алкоголизма, или психопатические черты характера.

Замкнутость, неразговорч и вость, подозрительность, избирательная общительность.

6. Особенности бреда.

Образный бред преследования, чаще всего, принимающий форму бреда физического уничтожения. Бред конструктивно прост, нагляден, мотивы преследования обыденные.

Полиморфизм бредовых идей. Возможно появление идей особой значимости, символики, ложных узнаваний. Часто сочетание идей преследования и отравления. Мотивы преследования нередко отсутствуют или очень усложнены.

7. Особенности аффекта.

Страх, тревога.

Аффект страха менее выражен. Часто возникает растерянность с чувством собственной психической измененное™, деперсонализацией, дереализацией.

8. Особенности поведения.

Обращение за помощью, попытки спастись бегством. Напряденное ожидание.

Часто поведение не адекватно содержанию бреда и аффекту. Поступки противоречивы и непоследовательны.

9. Сочетание с другими синдромами.

Психоз обычно протекает как моносиндром. Возможна в редких случаях смена синдрома: развитие галлюциноза или делирия.

Часто отмечается присоединение депрессивно-параноидной симптоматики с появлением растерянности, затруднением в понимании поведения окружающих и их высказываний, проявлениями синдрома психического автоматизма, ложными узнаваниями, симптомом двойников.

10. Влияние нейролептиков на симптоматику.

Исчезнувшая симптоматика после отмены нейролептиков не возникает.

После отмены нейролептиков часто вновь возникают бред, страх, тревога, растерянность.

11. Отношение к алкоголизму.

Имеются признаки алкогольной анозогнозии. СФремление объяснить психоз любыми обстоятельствами и соматическими заболеваниями.

Нередко стремление подчеркнуть связь психоза со злоупотреблением алкоголем.

12. Отношение к перенесенному психозу.

Быстрое наступление критики. Готовность подробно рассказать о содержании психоза. Возможность объяснить любой поступок во время психоза.

Критика наступает медленно. В ряде случаев - не возникает.Часто нежелание рассказать о содержании перенесенного психоза. Невозможность объяснить свое поведение во время психоза.

13. Особенности личности после окончания психоза.

Алкогольные изменения личности или психопатические черты характера.

Замкнутость, необщительность, формальный характер контакта с окружающими, эмоциональная сдержанность или холодность, неадекватность, склонность к рассуждател ьству, манерность.

Таблица 3.

Дифференциальная диагностика

алкогольного фантастического делирия и эндогенного онейроида.

 

Фантастический делирий.

Шизофрения, сочетающаяся с алкоголизмом.

1. Условия возникновения психоза.

Давность злоупотребления алкоголем не менее 3-х лет. Длительность запоя перед психозом обычно не менее 5-6 дней. Темп формирования алкоголизма обычный или несколько ускоренный.

Давность злоупотребления алкоголем не имеет решающего значения, может быть самой различной. Нередко запои прекращаются за несколько недель до возникновения психоза. Темп формирования алкоголизма нередко ускоренный.

2. Особенности

опьянения.

Обычные варианты опьянения с заострением личностных особенностей.

Опьянение способствует в ряде случаев возникновению аффективных расстройств. Выражена тревога, часто кошмарные сновидения.Характер опьянения почти ничем не отличается от случаев неосложненного алкоголизма.

3. Особенности похмельного синдрома перед развитием психоза.

Для продромального периода характерно появление тревоги, подозрительности, идей отношения или подавленности с чувством одиночества. Наличие идей обвинения и самообвинения.

Иногда возникает растерянность или подавленность, задумчивость, излишняя скрытность.

4. Особенности алкоголизма.

Имеется связь запоев и псевдозапоев с ситуационными моментами, случайным употреблением алкоголя или влечением к спиртному.

Имеется связь запоев и псевдозапоев с колебаниями настроения. Характер пьянства хаотический. Последовательная смена стадий алкоголизма отсутствует.

5. Особенности личности до психоза.

Специфические алкогольные изменения личности.

Типичные алкогольные изменения личности отсутствуют. Характерна общительность, синтонность, достаточная работоспособность.

6. Особенности бреда.

Развивается галлюцинаторный, фантастический, образный бред. Иногда нелепый бред величия. Часто бред собственного психического воздействия.Отсутствует строгая последовательность в смене этапов.Бывает этап двойной бредовой ориентировки в начале делирия, затем - фантастический галлюцинаторный бред.

Отмечается последовательная смена ряда этапов:

A) аффективно-бредовой дереализации и деперсонализации;

Б) фантастической дереализации и деперсонализации;

B) иллюзорно-фантастической дереализации и деперсонализации; Г) истинного онейроида (встречается крайне редко). Фантастический бред сочетается с псевдогаллюцинациями.

7. Особенности аффекта.

В начале психоза чаще аффект удивления и любопытства. Затем нарастает растерянность.

Разнообразие, сменяемость и калейдоскопичность аффективных нарушений: растерянность, тревожность, недоумение, нарастание страха, зачарованность, восторг, блаженство или тревога, ужас, покорность, безысходность.

8. Особенности поведения.

Возможна обездвиженность на фоне галлюцинаторной отрешенности.

Кататонические расстройства (субступор, ступор с восковой гибкостью, негативизмом).

9. Особенности синдрома Кандинского - Клерамбо.

Возможны идеаторные, сенестопатические и двигателные автоматизмы на высоте психоза со сравнительно простой структурой.

Проявления синдрома психического автоматизма весьма разнообразны и сложны.

10. Продолжительность психоза.

Несколько дней.

Возможно несколько недель и даже месяцев.

11. Влияние нейролептиков на симптоматику.

Исчезнувшая симптоматика после отмены нейролептиков не возникает.

При преждевременной отмене нейролептиков симптоматика может возникнуть вновь.

12. Отношение к алкоголизму.

Склонность к некоторому преуменьшению тяжести злоупотребления алкоголем. Попытки объяснить психоз любыми обстоятельствами и соматическими заболеваниями.

Часто имеется критическое отношение к злоупотреблению алкоголем, хотя связь психоза с пьянством улавливается не всегда.

13. Отношение к перенесенному психозу.

Постепенно (иногда внезапно) возникает полная критика.

В большинстве случаев наблюдается достаточно полная критика к психозу (несмотря на возможную частичную амнезию).

14. Особенности личности после окончания психоза.

Алкогольные изменения личности или психопатические черты характера.

е.,

Незначительно выраженные черты эмоциональной нивелировки, склонность к астенизации, некоторая лабильность аффективной сферы.


Страницы: 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8

Тэги: