Тяжело протекающий алкогольный делирий

Тяжело протекающий алкогольный делирий. Так обозначается алкогольный психоз, тяжесть которого определяется патологией

мозга. При присоединении к типичной белой горячке тяжелых сопутствующих заболеваний (крупозная пневмония, панкреатит, инфаркт миокарда) делирий обозначается как осложненный. Существует точка зрения, что тяжело протекающий делирий и острая форма энцефалопатии Гайе-Вернике, по существу, одно и то же страдание. Возникновению делирия предшествует многолетнее злоупотребление алкоголем в форме ежедневного пьянства или очень длительных запоев. Задолго до окончания запоя снижается аппетит, расстраивается ночной сон, нарастает физическая слабость, отмечается падение веса. Перерыв в употреблении спиртного приводит к ухудшению состояния. Беспокоят боли в икроножных мышцах, судорожные сведения мышц рук, ног, шеи, усиливается дрожание, появляется озноб. Тревога, страхи, ощущение приближения припадков сочетаются с иллюзиями, гипнагогическими обманами восприятия. Влечение к алкоголю становится неудержимым, оно поддерживается стремлением облегчить свое состояние. К концу запоя резко падает толерантность к алкоголю. Слабость и атаксия настолько усиливаются, что больные не в состоянии стоять, нет сил поднять ложку, дотянуться до стакана. Окончание запоя нередко обусловлено нарастающей интолерантностью к алкоголю.

Тяжелый абстинентный .синдром возникает в первые часы или сутки после прекращения потребления алкоголя. В 15-20% случаев возникают однократные или серийные судорожные припадки. Некоторые из них отличаются преобладанием тонических судорог. Особенно тяжело протекают делирии, развивающиеся сразу после припадков, когда оглушенность сменяется дезориентировкой и наплывом галлюцинаций. В других случаях появляется многократная, изнуряющая рвота, опоясывающие боли в животе, в подреберье, понос, головные боли, генерализованный тремор, резчайшая атаксия, потливость, одышка, тахикардия, повышение температуры тела. Речь становится неразборчивой, гнусавой. Резко нарушается сон, прерывистая дремота не улучшает состояния. Усиливается тревога. Больные вздрагивают от малейшего шороха и прикосновения, жалуются на плохую сообразительность и забывчивость. В вечернее или ночное время возникают иллюзии, непродолжительные делириозные эпизоды, преходящие состояния спутанности с дезориентировкой, неправильным поведением, иногда - неглубокая оглушенность. Эти состояния проходят сами по себе, но могут вызвать подозрение в отношении возникшего нарушения мозгового кровообращения.

В части случаев абстинентный синдром протекает как обычно, без утяжеления состояния. Дебют психоза может характеризоваться возникновением резчайшего двигательного возбуждения с глубоким помрачением сознания, которое, особенно в первые сутки, проявляется по-разному. Возможно появление ложной ориентировки с умеренно выраженным возбуждением. Больные выкрикивают не связанные по смыслу фразы, отдельные слова, с большой задержкой отвечают на вопросы, в окружающих узнают своих знакомых, сопротивляются неврологическому обследованию, медицинским процедурам. Профессиональный делирий отличается скудным и обыденным содержанием. Большое место могут занимать тактильные галлюцинации. Вечером обманы восприятия становятся обильными, усиливается двигательное возбуждение.

Психоз иногда начинается с резчайшего двигательного и речевого возбуждения, сочетающегося с ярким аффектом страха, ужаса, отчаяния. Больные дезориентированы, привлечь их внимание не удается. В периоды кратковременного успокоения возникает картина профессионального делирия. Если во время психоза случается судорожный припадок, клиническая картина может измениться. Возникает бред инсценировки с множественными обманами восприятия, идеи преследования, воздействия. В других случаях после припадка усиливается оглушенность и утяжеляется неврологическая симптоматика. В части наблюдений в течение первых суток клиническая картина приближается к типичному делирию.

Для течения тяжелой белой горячки характерна тенденция к возникновению глубокого помрачения сознания, нарастанию оглушенности. Типичная динамика может выражаться в смене классического делирия гиперкинетическим или профессиональным, присоединении оглушения, развитии мусситирующего делирия, возникновении сопора и гипертермической комы.

Обычно уже на вторые сутки клиническая картина становится более или менее однотипной. Гиперемия кожи сменяется бледностью, исчезает одутловатость, черты лица заостряются. Взгляд становится малоосмысленным, выражение лица - сонливым. Уменьшается двигательное возбуждение, но больные все время стараются приподняться, перебирают руками белье, постельные принадлежности. С нарастанием оглушенности двигательное возбуждение делается еще более однообразным и монотонным, сопровождается обиранием, автоматизированными движениями. Дизартричная гнусавая речь становится все более тихой, бормочущей, невнятной, произносятся отдельные слова или звуки. Глубина помрачения сознания постепенно изменяется, временами наступает некоторое прояснение сознания, и больные начинают отвечать на громко произносимые вопросы. Они остаются медлительными, мимика невыразительной, недоуменной. Простые вопросы понимают, чаще после повторений, сложные оставляют без ответа. Предоставленные сами себе погружаются в сон, но при обращении сразу открывают глаза, поворачивают голову в сторону собеседника. Затем снова наступает дремота со стереотипными движениями. Оглушенность может усилиться и смениться делириозной симптоматикой в вечернее время. Колебания глубины помрачения сознания от обнубиляции до сопора - характерная черта тяжело протекающей белой горячки. Наиболее тяжелое течение выражается в возникновении состояния близкого к акинетическому мутизму.

Больные молча лежат в неудобной позе, не делая попыток изменить ее, почти не реагируют на происходящее вокруг или, не поворачивая головы, следят взглядом за действиями персонала. На вопросы не отвечают или отвечают еле слышным голосом после длительной паузы, медленно и неохотно выполняют элементарные инструкции.

Затем возникает период сомнолентности, который длится 2-3 суток. Больные все время спят, их с трудом можно разбудить. При пробуждении обнаруживается сохранность ориентировки, повышенная истощаемость. С улучшением состояния, после исчезновения сонливости, выявляются расстройства памяти различной глубины, нарушения внимания, в некоторых случаях достаточно выраженная фиксационная амнезия, ретро- и антероградная амнезия. В памяти сохраняется только начало делирия, весь период выраженного помрачения сознания амнезируется. После окончания фазы сомнолентности нередко выявляются различные проявления психоорганического синдрома. Часто встречаются раздражительность, гневливость, недоверчивость, недовольство обстановкой, лечением. Иногда доминирует повышенная истощаемость, усиливающаяся к вечеру. Она может быть настолько выраженной, что обусловливает полную несостоятельность больных при попытке выполнить несложные задания, элементарные счетные операции. В других случаях на смену нарушениям настроения приходят иные расстройства: апатия, безынициативность, снижение интересов, безразличие к своей судьбе, пребыванию в больнице. Одновременно обнаруживаются нарушения памяти на текущие события и на прошлое.

Психоорганический синдром может постепенно редуцироваться, в других случаях эти расстройства остаются стойкими. Наряду с транзиторным амнестическим синдромом иногда возникает картина транзиторного слабоумия с отсутствием критики, неправильным поведением. В части случаев расстройства памяти не подвергаются обратному развитию, и клиническая картина соответствует одному из вариантов корсаковского синдрома или органическому слабоумию, в структуре которого большое место занимают расстройства памяти (Ц. В. Кузнецова, 2001г.).

Иногда с самого начала доминирует оглушенность, обманы восприятия скудные. Такие психозы обозначали как малопродуктивный делирий. В дальнейшем оглушенность нарастает, возникает сомнолентность. Эти делирии протекают с понижением температуры тела.

Тяжелая белая горячка может закончиться не только полным выздоровлением, выздоровлением с дефектом (органический психосиндром, амнестический синдром), но и смертельным исходом. Смерть наступает примерно в 10% случаев. Причина смерти -коллапс с внезапным падением артериального давления на этапе выраженного оглушения, во время мусситирующего делирия или во время сопора и комы.

Течение тяжело протекающего делирия в некоторых случаях может быть волнообразным: периоды галлюцинаторного помрачения сознания сменяются периодами прояснения сознания, затем вновь возникает делириозная симптоматика. При проведении современной терапии это встречается весьма редко.

После перенесенной белой горячки могут возникать различные по тяжести делирии. Обычно толерантность к алкоголю снижается. Многие больные погибают от сопутствующих заболеваний, патологии печени, а также в результате коллапсов, наступающих после употребления алкоголя даже в относительно небольших дозировках.

Тяжелая белая горячка всегда сопровождается появлением характерной неврологической симптоматики. Вначале зрачки расширены, затем они становятся «очечными. Может наблюдаться птоз или полуптоз, слабость или парез конвергенции глазных яблок, двусторонний горизонтальный, крупноразмашистый нистагм. Всегда имеется грубая атаксия, стоять больные не могут, пальцем вместо носа попадают в рот или в ухо. Мышечная гипотония сменяется мышечной гипертонией. Характерно повышение тонуса мышц спины, шеи, разгибателей. Нередко больные лежат в характерной позе: руки вытянуты, ноги согнуты в коленных или тазобедренных суставах, попытка приблизить подбородок к груди не удается из-за мышечного сопротивления. Эта симптоматика может рассматриваться как псевдоменингеальная, так как обусловлена не раздражением оболочек спинного мозга, а повышенным тонусом мышц. Всегда возникают гиперкинезы. Наиболее сложные из них имеют форму автоматизированных движений - это движения, характерные для обирания. Более простые выражаются в генерализованном треморе, миоклониях, хореиформных гиперкинезах, верчении вокруг оси тела, двойном атетозе. Рефлексы орального автоматизма представлены хоботковым рефлексом и ладонно-подбородочным. Может быть выражен хватательный рефлекс. Патологические стопные рефлексы встречаются не всегда, чаще всего, когда имеются признаки остаточных явлений органического поражения мозга. Трофические нарушения выражаются в быстром возникновении пролежней.

Особое значение имеют вегетативные расстройства. Вначале артериальное давление может быть повышено, затем выявляется явная тенденция к снижению и наклонности к возникновению коллапсов. Пульс вначале учащен, затем нередко возникает брадикардия. Температура тела, как правило, повышена, характерно ее повышение выше 38° С. Чем тяжелее состояние, тем выше температура. Гипергидроз может смениться появлением сухости кожи и жажды. Это прогностически неблагоприятный признак. На всем протяжении психоза наблюдается бессонница.

При соматическом исследовании отмечается избыток кетокислот, возникновение ацидоза, гипоксии, дефицит витаминов комплекса В, особенно тиамина, падение содержания калия и магния в

крови. Характерен сдвиг лейкоцитарной формулы влево, высокае СОЭ (до 60-70 мм/час).

Патологическая анатомия. При макроскопическом исследовании отмечается отек мозга, затрагивающий и полушария, и стволовые образования (нередко вклинение ствола мозга в большое затылочное отверствие), расширение сосудов. При микроскопии находят порозность сосудов, острые дисциркуляторные изменения со стазом в мелких сосудах и повышенным их кровенаполнением, пролиферацию капилляров (если смерть наступила не внезапно), точечные геморрагии. Характерна типичная локализация поражения: образования вокруг 3-го и 4-го желудочков, особенно область сильвиего водопровода, мамиллярные тела, супра-, преоптические и боковые ядра таламуса, бугры четверохолмия, оливы и некоторые другие образования. Все изменения не воспалительные, а дегенеративные. Помимо этого находят характерные для алкоголизма изменения в коре мозга, в оболочках.


Страницы: 1 | 2 | 3 | 4 | 5

Тэги: ,