Развернутая стадия делирия

Развернутая стадия заболевания при типичной белой горячке (классическом делирии) характеризуется галлюцинаторным помрачением сознания. Многообразная и изменчивая симптоматика на высоте психоза складывается из продуктивных и дефицитарных расстройств. К продуктивным симптомам можно отнести разнообразные галлюцинации, иллюзии, алгии, парестезии, патологические телесные ощущения, конфабуляции, отрывочный чувственный бред преследования, воздействия, колдовства, аффективные расстройства. К дефицитарным проявлениям относятся помрачение сознания, дезориентировка, ложная ориентировка, нарушения внимания, памяти, гностические нарушения, нарушения мышления. Характерным для делирия считается нарушение ориентировки в месте, обстановке, во времени при сохранности аутоидентификации. Больные правильно называют свое имя, возраст, место работы.

Иллюзии отличаются скоротечностью и легкостью возникновения, особенно при сумеречном освещении. Они усиливаются при привлечении внимания. Зрительные иллюзии сочетаются со слуховыми, часто возникает иллюзорное восприятие движения, нередко появляются обильные парейдолии. Соседние койки воспринимаются как плавающие льдины, машины мчатся с невероятной скоростью, двери и кровати ходят ходуном, лампочка дрожит, предметы покачиваются и подпрыгивают, на вентиляционной решетке видятся фантастические животные и развертываются «целые баталии». Иллюзии воспринимаются как реальные факты, появление их сопровождается страхом, тревогой, гневом, любопытством, восторженностью.

При помрачении сознания появляются многочисленные и разнообразные галлюцинации. Галлюцинаторные образы воспринимаются как реальные, они всегда проецируются в объективное или галлюцинаторное пространство. Галлюцинации отличаются чрезвычайной лабильностью, динамичностью, калейдоскопической сменяемостью. Элементарные обманы восприятия (тени, силуэты, стуки, звук шагов человека) сочетаются с относительно простыми (изолированные зрительные, слуховые или тактильные) и сложными, сценическими. Больной может видеть, как рожает жена, и ощущать в руках новорожденного сына, наблюдать, как лев чешет затылок и декламирует стихи, плачущий крокодил исполняет заунывные песни, обезьяны и собаки поют частушки, известная актриса поет и танцует.

Зрительные галлюцинации могут быть единичными, множественными, сценоподобными, объемными или плоскими, мелкими и крупными, бесцветными или красочными. Галлюцинаторные образы уменьшаются и увеличиваются в размерах, перевоплощаются друг в друга. Собака или кошка может превратиться в человека, соседка - в птицеподобного ангела. Часто видятся насекомые, домашние, дикие животные, странные существа, персонажи сказок - черти, оборотни, дьяволы, чудовища. Содержанием галлюцинаторных образов могут быть люди, различные предметы, явления природы. Больные видят грозу, падение снега, наводнение, море и волны, тропическую растительность, ощущают порывы ветра.

При уменьшении галлюцинаторного наплыва нередко возникает профессиональный делирий (делирий занятости). Больные заняты привычными видами деятельности, отдают приказы, грузят товары, шьют, регулируют движение транспорта и пешеходов. Одновременно они могут отвечать на вопросы, вставлять свои замечания в ведущуюся в их присутствии беседу. Окружающих принимают за своих знакомых, договариваются о встрече, выполнении выгодных заказов, посылают купить бутылку водки.

Парестезии, алгии, сенестопатии и тактильные галлюцинации сочетаются нередко со словесными обманами, сопровождаются выразительной эмоциональной реакцией, усилением двигательного возбуждения, появлением чувственного бреда. Больные вскакивают с постели, умоляют избавить их от стрел, копий, игл, которые могут попасть во внутренние органы и уже плавают по сосудам. Отвлечение внимание, яркое освещение уменьшают интенсивность галлюцинаторного наплыва, и может на время привести к исчезновению обманов восприятия и патологических телесных ощущений.

Почти всегда нарушается восприятие положения собственного тела в пространстве и возникают кинестетические галлюцинации. Им нередко предшествуют в похмелье тягостные и неприятные сновидения с ощущением проваливания, падения, утратой опоры или легкости и плавного передвижения в пространстве. На этапе ориентированного делирия больные испытывают толчки, ощущают, как их тянут в сторону, подпирают снизу. Эти малодифференцированные ощущения сочетаются нередко с тактильными галлюцинациями. На высоте делирия больные не могут определить, сидят они или лежат, в каком положении находятся их руки и ноги. Им кажется, что они катаются на санках, спускаются с горок в бочках, опускаются вниз в гробах и лифтах, их возят на платформах в разные стороны, поднимают на особых приспособлениях, они покачиваются на лодках, на различных видах транспорта совершают перелеты. Кинестетические галлюцинации тесно связаны с панорамическими, сценоподобными, слуховыми. Зрительные и слуховые обманы как бы обусловливают сюжетность и предметность ощущения перемещения в пространстве. Больные ездят по тем или иным улицам, мимо них проплывают ларьки, дома. Иногда возникает уверенность, что они находятся в вагоне, на пароходе, в машине, так как слышатся стук колес, шум мотора, объявления проводников. Единичные и элементарные кинестетические галлюцинации возникают при неглубоком помрачении сознания, а при углублении расстройства сознания становятся многообразными, обильными. Они исчезают при прояснении сознания или появлении элементов оглушенности. Кинестетические галлюцинации появляются, как правило, на фоне мышечного напряжения, а «воздухоплавательные» галлюцинации сочетаются с мышечным расслаблением. Мышечное напряжение, возникающее на короткое время после внутривенного введения оксибутирата натрия, приводит к появлению обильных кинестетических обманов восприятия. Кинестетические галлюцинации отличаются яркой сенсориальной окраской, конкретностью, реалистичностью, тесной связью с другими обманами восприятия, с различной глубиной помрачения сознания. В совокупности с другими галлюцинациями они образуют фабулу делирия. «Воздухоплавательные» ощущения отличаются меньшей чувственной окраской, они теснее связаны с бредоподобными представлениями (В.И. Бегунов, 1979).

Галлюцинации полости рта возникают достаточно часто, нередко эти обманы восприятия не ограничиваются только областью рта и глотки. Больные ощущают проволоку, нити, которые тянутся изо рта до заднего прохода, шарики, из которых могут вывалиться блохи и сороконожки. Эти обманы восприятия сочетаются с тревогой, страхом, возмущением, гневом, опасением серьезных нарушений здоровья. Больные требуют вызвать специалистов, чтобы удалить всю проволоку, вызывают у себя рвоту, ковыряют пальцами во рту, тащат изо рта только им видимые нити и внимательно рассматривают их.

Параллельно с наплывом галлюцинаций, в соответствии с их содержанием и характером, изменяется эмоциональное состояние. Возникают удивление, любопытство, тревога, страх, возмущение, гнев, протест. Поведение и мимика отражают особенности обманов восприятия. Больные в страхе обороняются, нападают, отмахиваются от насекомых, стряхивают с себя червей, насекомых, змеек, порошок, волосы. Мимика отражает страх, горе, недоумение, радость или удивление. Двигательное возбуждение в целом адекватно содержанию делирия.

Очень легко провоцируется возникновение обманов восприятия. На чистом листе бумаги больной видит фигурки людей, животных, их передвижение. Достаточно больному закрыть глаза и прислушаться, как тут же он слышит чужую речь, видит предметы и живые существа.

При уменьшении галлюцинаторного наплыва клиническая картина начинает определяться ложной ориентировкой в конкретно-предметной обстановке и суетливым возбуждением. Больные заняты тем, что пересчитывают деньги, пытаются вытянуть из складок белья папиросы, спички, бутылки, рыбу, другие предметы, что-то ищут под кроватью. Они раскуривают несуществующие сигареты, с наслаждением пьют «холодное пиво», ищут куда-то пропавшие папиросы. Вместе с тем легко откликаются на внешние раздражители, сообщают о себе биографические сведения, рассказывают о содержании делирия, об обманах восприятия. Речь обычно упрощенная, фразы короткие, голос достаточно громкий, отмечаются негрубые нарушения артикуляции. Отрывочные бредовые идеи преследования, воздействия, колдовства тесно связаны с содержанием обманов восприятия, доминирующим аффектом. Некоторая тенденция к систематизации бреда наблюдается при увеличении удельного веса вербальных галлюцинаций. Больные считают, что их хотят убить бандиты, что их родственников будут мучить, что на них действуют лучами, нечистая сила разрушает их внутренние органы, а колдуны заставляют совершать необычные

поступки. Поводом для возникновения идей преследования могут послужить реальные факты. Рука соседа по койке, находящаяся под одеялом, может дать повод к утверждению, что там спрятано оружие, которым будет нанесен смертельный удар. Попытка очистить клизмой кишечник может восприниматься как подготовка к изнасилованию. Обычно бредовые идеи нестойки, легко появляются и исчезают вместе с изменением состояния, углублением помрачения сознания или его прояснением.

Внимание, если его удается привлечь, неустойчивое. Больные легко отвлекаются на посторонние раздражители. Память, особенно кратковременная, всегда нарушена, в некоторых случаях уже через 10-15 минут больные ничего не помнят о беседе с врачом. Легко возникают ложные узнавания. Больные принимают окружающих за знакомых, не узнают близких людей. Достаточно задать вопрос: «Где мы с вами виделись?» - как тут же больной вспоминает обстоятельства встречи.

Нередко появляются конфабуляции и псевдореминисценции. Больные вспоминают действительно имевшие место факты, но переносят их во времени. Некоторые высказывания носят чисто конфабуляторный характер.

Грубые когнитивные расстройства выражаются в неспособности решить элементарные задачи, выполнить самые простые арифметические действия. Многие инструкции больные просто не понимают, особенно те, в которых дается задание выполнить несложные умственные операции.

Всегда нарушается слуховой и оптический гнозис. Больные не узнают на рисунке изображение привычных предметов, овощей, фруктов. Они не в состоянии узнать хорошо знакомые и привычные звуки, например, звук волны, стук каблуков, шум работающего мотора.

Из-за истощаемости внимания и когнитивных нарушений больные не могут прочитать несложный текст. Первые фразы произносятся правильно, затем текст полностью обессмысливается.

Мышление становится нецеленаправленным, ассоциации -случайными. Больные не в состоянии использовать прошлый опыт и накопленные знания для адекватной оценки ситуации и своего положения. С этим связаны полная некритичность и нелепый характер многих ответов. Больные утрачивают способность обнаружить противоречивость своих ответов.

На всем протяжении делирия колеблется глубина помрачения сознания. Если настойчиво стремиться вступить в беседу с больным, поместить его в ярко освещенное помещение, на время обманы восприятия исчезают, речь становится более последовательной, уменьшается двигательное возбуждение. Этот эффект временного «пробуждения» особенно заметен при неглубоком помрачении сознания.

Продолжительность типичного делирия редко превышает 5 суток. Обычно при современных методах лечения психоз длится

2-3 суток. В большинстве случаев обманы восприятия, нарушения ориентировки исчезают после многочасового сна.

Реже наблюдается постепенное (литическое) окончание психоза. Интенсивность галлюцинирования с каждым днем уменьшается, длительность ночного сна возрастает. В вечернее время могут появляться обманы восприятия, суетливость, нарушения ориентировки.

После исчезновения обманов восприятия и прояснения сознания быстро восстанавливается критика к перенесенному психозу. В некоторых случаях наступление критического отношения запаздывает. В этих случаях говорят о резидуальном бреде.

Критика может наступить внезапно по типу пробуждения или постепенно по типу отказа от ошибочных суждений. Медленнее всего наступает критика к идеям ревности. Иногда они долго сохраняются и получают дальнейшее развитие в форме бреда ревности.

Затяжное течение делирия обычно связано с наличием выраженных проявлений алкогольной энцефалопатии и сопутствующими соматическими заболеваниями. В этих случаях на протяжении нескольких недель могут периодически возникать обманы восприятия, нарушения ориентировки в месте, времени, конкретно-предметной обстановке, суетливое поведение.

После окончания психоза в течение нескольких дней отмечается астеническая симптоматика. Иногда проявления астении держатся в течение 7-10 дней. Экспериментально-психологическое обследование обнаруживает наличие нарушений внимания, памяти еще в течение нескольких недель. Сами больные, как правило, никаких жалоб на нарушение памяти и сообразительности не высказывают (Т. А. Абрамова). Недооценка тяжести интеллектуально-мнестических расстройств характерна для больных алкоголизмом. Особенно заметно это в исходной стадии заболевания.

Для делирия характерно наличие неврологической патологии. Вегетативные расстройства представлены тахикардией, учащенным дыханием, повышением систолического и диастолического давления, субфебрильной температурой, потливостью. Тонус мышц понижен, пассивные движения в суставах совершаются в большем объеме, чем в норме. Оживлены сухожильные и надкостничные рефлексы, зоны их вызывания расширены. Практически во всех случаях отмечается тремор, затрагивающий все тело и голову. Постоянным симптомом является атаксия, легко обнаруживаемая при выполнении пальценосовой пробы или коленно-пяточной. Зрачки обычно расширены, реакция их на свет может быть ослаблена. Нередко отмечается крупноразмашистый горизонтальный нистагм при отведении глазных яблок кнаружи. Из патологических рефлексов чаще всего обнаруживается ладонно-подбородочный. Помимо тремора могут возникать и другие гиперкинезы: хореиформный, миоклонии. При обратном развитии психоза вначале исчезают вегетативные расстройства, последними — тремор и атаксия.

При соматическом обследовании обнаруживается обложенный язык, увеличение печени, гастрит, явления миокардиодистрофии. В крови находят лейкоцитоз и явления гипохромной анемии, в моче - свежие и выщелоченные эритроциты, белок.

Помимо типичной белой горячки выделяются и некоторые другие формы.


Страницы: 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6

Тэги: ,